Classificazioni ed epidemiologia
Si definisce ulcera una perdita di
sostanza, graduale dall'epidermide ai tessuti sottostanti senza
tendenza alla guarigione. La causa è sempre un alterazione del
sistema vascolare arterovenoso e linfatico e di conseguenza un
ridotto apporto di nutrienti e O2.
Le categorie di ulcere sono: venose,
arteriose, miste, diabetiche e da decubito
Ulcere Venose sono le principali circa
il 70% conseguenti ad un insufficienza venosa e la comprimissione
dell' afflusso e dell' ipertensione. Arteriose, intorno al 15%, le
arterosclerosi sono le principali cause. Le miste coprono la restante
percentuale.
Ne esistono altre come le neuropatiche
e infiammatorie 5%(pioderma gangrenoso e Lupus).
L'epidemiologia in Italia: circa 1,5
milioni di persone con ulcere da un età di 40 anni con minima
percentuale ad un 20% della popolazione negli 80enni.
Le ulcere hanno un elevato costo
sociale, dalla perdita di forza lavoro all'uso di presidi e farmaci
oltre al numero consistente di degenze per circa 20 giorni in Italia.
Si stima in un miliardo di euro il costo italiano per la cura delle
ulcere. Si è calcolato che nel 2050 un adulto su 4 avrà problemi di
ulcerazioni a livello mondiale.
Diagnosi
Il primo approccio clinico è un
anamnesi familiare e patologica, la presenza di dolore specifica se
neuropatica o arterioso o venoso, la posizione e l'aspetto. All' E.O. la
presenza di polsi arteriosi esclude la probabilità che sia
arterioso.
Strumentalmente l'ecodoppler è
d'elezione valuta la flussimetria e la morfologia vascolare per
specificare un eventuale trattamento chirurgico vascolare.
Un campionamento istologico in caso di
sospetti diagnostici che non comportino ulcere generali ma più
specifiche come il pioderma gangrenoso che un trattamento generale
qual'è il debridiment può peggiorare.
Il laboratorio può verificare
attraverso un esame ematologico stati di carenza o patologiche, o di
immunodepressione o autoimmunologiche e ovviamente la diagnosi
specifiche.
Medicazione e trattamento
L'evoluzione tecnologica è passata in
questi ultimi 30 anni da medicazioni passive come garze e spugne a
quelle interattive che favoriscono la guarigione come gli
idrocolloidi e infine quelle attive che la promuovono come i fattori
di crescita, le medicazioni avanzate e i biotessuti.
SI possono specificare parametri
morfologici che specificano ulcere che guariscono da altre che non lo
fanno, che quindi hanno bisogno di un alternativo trattamento e di
una rivalutazione. Un parametro di guarigione può essere un
perimetro dell'ulcera che si riduce => 0,1 cm per settimana in
questo caso il trattamento è efficace.
Ulcere che non guariscono
Le cause di non guarigione sono varie.
Una predisposizione genetica e fenotipica: la persistenza della fase
infiammatoria può essere causata da vari meccanischi biochimici che
impediscono il superamento della fase infiammatoria. Una
compromissione batterica i cui stadi possono variare da
contaminazione, colonizzazione,infezione e formazione di un biofilm
batterico. Un ritardo di guarigione avviene quando il livello di
contaminazione supera i 10 alla 5 e 6 per grammo di tessuto.
Il biofilm batterico è uno strato di
colonie batteriche con una formazione di un biofilm maturo che
impedisce e contrasta il raggiungimento di antisettici e antibiotici.
In conclusione in caso di ulcere che
non guariscono devono essere verificati altri fattori inizialmente
meno generali. Non sempre “se senti galoppare, pensa al cavallo”!
Fattori che promuovono la guarigione
Un ambiente occlusivo ( in cui si
mantiene un adeguata umidità ) favorisce lo scivolamento della
riepitelizzazione centripeta.
La temperatura costante influisce
notevolemente sulla guarigione: ad ogni cambio medicazione la
temperatura raffreddandosi influisce sulla mitosi facendola diminuire
fino al livello di mitosi zero per risalire insieme al recupero della
temperatura normale. Una valutazione attenta sulla frequenza delle
medicazioni è un fattore d'intervento valido.
L'utilizzo di antisettici e
antibiotici: ormai non più o scarsamente utilizzati gli antibiotici
topici a favore d' utilizzo di antisettici dalla contaminazione
all'infezione.
Gli antisettici
I più usati sono:
Biguanidi: Clorexidina
Alogeni: iodiopovidone e
ipoclorito di Na
Ossidanti: Perossido di H
derivati metallici: nitrato
d'argento e derivati Ag
Tossicità: iodopovidone in caso di
prolungato utilizzo, Ag non ne ha, la clorexidina ha tossicità, il
H2O2 >3% è tossico mentre se concentrato all' 1% nessuna
tossicità. Ipoclorito di Na, ammoni quaternari, acido acetico sono
elevatamente tossici.
Gli antibiotici:
andranno usati in caso di
contaminazioni responsive e sensibili
Le medicazioni
devono mantenere in occlusione un
ambiente umido, isolato e con temperatura costante
Gestire l'essudato diminuendo il
bisogno di cambio
mantenere una barriera fisica pur
assicurando scambi gassosi
non essere tossiche e permettere
medicazioni combinate.
In più devono avere un buon rapporto
costo beneficio, confortevoli, sicure e monouso e resistenti
Si possono dividere in medicazioni
biologiche(affini a livello molecolare e presenti in natura) e
sintetiche. Alginati, collagene e acido ialuronico sono biologiche
mentre idrocolloidi, poliuretani e a base di Ag sono sintetici.
Tipi di medicazioni:
Alginati
Polimero naturale della parete
cellulare dell' alga bruna. Molto assorbenti, scambiano Na e Ca con
la cute. Gelificano e assorbono. Costi elevati.
Collagene
animale. Promuove la formazione di
fibre collagene. Si trova in varie forme: pad, pellicole, pasta o
polveri. Indicato in tutte le lesioni che presentino un essudato
minimo e che necessitano anche di una leggera emostasi(effetto del
collagene). Non aderiscono al fondo della ferita, possono essere
combinati con altri principi attivi e possono rimanere in loco anche
diversi giorni
Acido Ialuronico
molecola presente ovunque. Molecola che
organizza la matrice extracellulare e stimola la granulazione e la
neoangiogenesi, la chemiotassi macrofagica che ripuliscono, la
riorganizzazione epiteliale.
Poliuretani
in varie forme sono altamente
assorbenti e quindi modulate a seconda dell'uso.
Idrocolloidi
usati in caso di escara,necrosi umida
con scarso essudato. Gelificano e detergono si usano in associazione
a pellicole di poliuretani come supporti.
Devono essere usate su ulcere in fase
di guarigione, o deterse, superficiali e granuleggianti.
Controindicate in caso di infezione e
con cautela nel caso di abbondante essudato poiché scarsamente
assorbenti.
Idrogel
gel su base acquosa inducono un
debridment stimolando i meccanismi autolitici. Alleviano il dolore e
idratano il letto della ferita, hanno un leggero potere assorbente e
devono essere supportate da medicazioni secondarie come le pellicole.
Possono essere usate anche in caso di lesioni infette
Pellicole
barriera fisica e occlusive. Usate
nella prevenzione e nel trattamento dei primi stadi.
Medicazioni a lento rilascio di
derivati di Ag e cadexomero iodico
sfruttano il potere antibatterico
dell'Ag e possono essere lasciate in sede per circa una settimana.
Associata spesso al carbone attivo che ha anche potere assorbente.
Tecnologie avanzate
biotessuti ingegnerizzati, l'uso di
ultrasuoni, terapia fotodinamica e ozonoterapia
Riassunto sull' uso delle medicazioni
Essudato:
abbondante: alginati e schiume
poliuretaniche da 2 a 7 gg
medie idrocolloidi da 2 a 4 gg
poco essudanti idrogel e pellicole
di poliuretano fino a 7 gg
Profondità:
superificiali: pellicole di
poliuretano
medie: a seconda dell'essudato
profonde o cavitarie: medicazioni
riempitive e sempre secondo l'essudato. Alginati,schiume o idrogel
Stato del letto:
infezione: idrogel e medicazioni a
lento rilascio ioni di Ag
necrosi: debridment idrogel fino a
2 gg
granulazione: medicazioni
occlusive, idorocolloidi e pellicole fino a 7 gg
fondo secco: idrogel
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